Inschrijfformulier

Stap 1 van 7

14%

Facebook

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Persoonsgegevens

Geslacht(Vereist)

Man

Vrouw

Anders

Achternaam(Vereist)

Meisjesnaam

Voorletters(Vereist)

Roepnaam(Vereist)

Geboortedatum (dd-mm-yyyy)(Vereist)

DD dash MM dash JJJJ

Geboorteplaats

Moedertaal

Indien communicatie niet in Nederlands of Engels kan gelieve zelf voor een tolk te zorgen tijdens de consulten.

Beroep

Burgerlijke staat

Adresgegevens

Straatnaam(Vereist)

Huisnummer(Vereist)

Postcode(Vereist)

Woonplaats(Vereist)

Telefoonnummer (mag ook 06)(Vereist)

Mobiel

E-mail(Vereist)

Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer

Naam zorgverzekeraar(Vereist)

Verzekeringsnummer(Vereist)

BurgerServiceNummer(Vereist)

Gegevens vorige huisarts

Naam(Vereist)

Adres(Vereist)

Plaats(Vereist)

Telefoonnummer(Vereist)

E-mail

Door het invullen van het inschrijfformulier gaat u automatisch akkoord dat wij uw medisch dossier opvragen bij uw vorige huisarts.

Gegevens vorige apotheek

Naam(Vereist)

Plaats(Vereist)

Nieuwe apotheek(Vereist)

Apotheek de Schelde uit Deurne levert dagelijks medicijnen in Liessel en 2x in de week in Helenaveen

Bent u overgevoelig voor of bekend met bijwerkingen voor geneesmiddelen of hulpstoffen? (bijv. penicilline, lactose) Zo, ja voor welke geneesmiddelen en/of hulpstoffen; wat zijn de bijwerkingen?

Geneesmiddel en/of hulpstof

Bijwerking

Gebruikt u medicijnen?(Vereist)

Nee

Naam geneesmiddel

Hoeveel mg

Gebruik per dag

Gebruikt u zelfzorgmiddelen / alternatieve middelen / voedingssupplementen? (denk hierbij aan pijnstillers, maagtabletten, vitaminepreparaten, Sint Jans kruid)

Heeft u problemen met het gebruik van een geneesmiddel? Bijvoorbeeld moeilijk doorslikken, openen verpakking, oog druppelen, spuiten van insuline, vergeten op tijd in te nemen?

Maakt u gebruik van een weekdoseersysteem voor uw geneesmiddelen?(Vereist)

Nee

Zijn er onderwerpen waarvan u vindt dat de huisarts ervan op de hoogte moet zijn. Hieronder kunt u deze onderwerpen aangeven

Was u onder controle bij een praktijkondersteuner huisarts (POH)?(Vereist)

Nee

Toestemming van de patiënt voor het opvragen en uitwisselen van gegevens aan andere zorgverleners met inachtneming van het medische beroepsgeheim. Het opvragen van uw medische gegevens bij uw vorige huisarts is noodzakelijk voor het leveren van medische zorg.

Gegevens uitwisselen met andere zorgverleners via het LSP(Vereist)

Nee

Komt u bijvoorbeeld in het ziekenhuis bij een specialist of bij een dienstdoende huisarts, dan kan deze uw medische gegevens zo nodig opvragen. Zie www.volgjezorg.nl voor meer informatie

LET OP: Wilt u bij uw eerste bezoek aan de praktijk uw identiteitsbewijs willen meenemen en laten zien aan de assistente.

Recaptcha

Geen titel