Inschrijfformulier Stap 1 van 7 14% PersoonsgegevensGeslacht(Vereist) Man Vrouw Anders Achternaam(Vereist) Meisjesnaam Voorletters(Vereist) Roepnaam(Vereist) Geboortedatum (dd-mm-yyyy)(Vereist) DD dash MM dash JJJJ Geboorteplaats Beroep Burgerlijke staat AdresgegevensStraatnaam(Vereist) Huisnummer(Vereist) Postcode(Vereist) Woonplaats(Vereist) Telefoonnummer (mag ook 06)(Vereist)MobielE-mail(Vereist) Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer Naam zorgverzekeraar(Vereist) Verzekeringsnummer(Vereist) BurgerServiceNummer(Vereist) Gegevens vorige huisartsNaam(Vereist) Adres(Vereist) Plaats(Vereist) Telefoonnummer(Vereist)E-mail Door het invullen van het inschrijfformulier gaat u automatisch akkoord dat wij uw medisch dossier opvragen bij uw vorige huisarts. Gegevens vorige apotheekNaam(Vereist) Plaats(Vereist) Nieuwe apotheek(Vereist) Apotheek de Schelde uit Deurne levert dagelijks medicijnen in Liessel en 2x in de week in Helenaveen Bent u overgevoelig voor of bekend met bijwerkingen voor geneesmiddelen of hulpstoffen? (bijv. penicilline, lactose) Zo, ja voor welke geneesmiddelen en/of hulpstoffen; wat zijn de bijwerkingen?Geneesmiddel en/of hulpstofBijwerking Toevoegen RemoveGebruikt u medicijnen?(Vereist) Ja Nee Naam geneesmiddelHoeveel mgGebruik per dag Toevoegen RemoveGebruikt u zelfzorgmiddelen / alternatieve middelen / voedingssupplementen? (denk hierbij aan pijnstillers, maagtabletten, vitaminepreparaten, Sint Jans kruid)Heeft u problemen met het gebruik van een geneesmiddel? Bijvoorbeeld moeilijk doorslikken, openen verpakking, oog druppelen, spuiten van insuline, vergeten op tijd in te nemen? Maakt u gebruik van een weekdoseersysteem voor uw geneesmiddelen?(Vereist) Ja Nee Zijn er onderwerpen waarvan u vindt dat de huisarts ervan op de hoogte moet zijn. Hieronder kunt u deze onderwerpen aangevenWas u onder controle bij een praktijkondersteuner huisarts (POH)?(Vereist) Ja Nee Toestemming van de patiënt voor het opvragen en uitwisselen van gegevens aan andere zorgverleners met inachtneming van het medische beroepsgeheim. Het opvragen van uw medische gegevens bij uw vorige huisarts is noodzakelijk voor het leveren van medische zorg. Gegevens uitwisselen met andere zorgverleners via het LSP(Vereist) Ja Nee Komt u bijvoorbeeld in het ziekenhuis bij een specialist of bij een dienstdoende huisarts, dan kan deze uw medische gegevens zo nodig opvragen. Zie www.volgjezorg.nl voor meer informatieLET OP: Wilt u bij uw eerste bezoek aan de praktijk uw identiteitsbewijs willen meenemen en laten zien aan de assistente.RecaptchaPhoneDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.